Quebec Euthanasia Guidelines

Original Text

Caution: machine assisted translation

L'AIDE MÉDICALE À MOURIR

MEDICAL AID IN DYING

08 /2015

August, 2015

GUIDE D'EXERCICE

PRACTICE GUIDE

Auteurs

Authors

Collège des médecins du Québec

College of Physicians of Quebec

Ordre des pharmaciens du Québec

Order of Pharmacists of Quebe

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

Order of Nurses of Quebec

Ce document préconise une pratique professionnelle intégrant les données médicales les plus récentes au moment de sa publication.

This paper presents a practical Professional integration of the latest medical data at publication.

Cependant, il est possible que de nouvelles connaissances scientifiques fassent évoluer la compréhension du contexte médical décrit dans ce document.

However, it is possible that the understanding of the medical context described in this document will evolve in light of new scientific knowledge.

Le présent document est valide dans la mesure où aucune disposition législative ou réglementaire à l'effet contraire ou incompatible n'est susceptible de le modifier ou de l'affecter directement ou indirectement, et ce, de quelque façon que ce soit.

This document is valid insofar as no legislative provision or regulation to a contrary or inconsistent effect is likely to alter or affect it directly or indirectly, in any manner whatsoever.

La reproduction est autorisée à condition que la source soit mentionnée.

Reproduction is permitted provided that the source is acknowledged.

Introduction

Introduction

(p.8) La société québécoise a longuement débattu la question des soins de fin de vie avant de permettre, à certaines conditions précises, l'AMM.

(P. 8) Quebec society has long debated the issue of end of life care before allowing, under certain specified conditions, MAD.

It is nonetheless true that this act is never trivial.

Il impose aux médecins et aux professionnels de la santé ou des services sociaux d'assumer leurs responsabilités professionnelles tout en mettant en jeu les convictions personnelles de chacun.

It requires physicians and health care professionals or social services to fulfill their professional responsibilities while involving personal beliefs.

Au moment d'aborder l'ensemble des options de soins de fin de vie, et en particulier l'AMM, il est fondamental de respecter la diversité des points de vue, ceux des patients comme ceux des médecins et des autres professionnels de la santé ou des services sociaux.

In addressing all end of life care options, especially MAD, it is essential to respect the diversity of views, those of patients and also those of doctors and other health professionals or social service providers.

Ces derniers ont le devoir professionnel de procurer aux patients qui y consentent les soins les plus appropriés.

They have a professional duty to offer the most appropriate care to patients who consent.

Cependant, et c'est l'une des quelques exceptions qui confirment la règle, à certaines conditions, ils ne sont pas tenus de participer à l'AMM si leurs convictions personnelles les en empêchent.

However, and this is one of the few exceptions to the rule, under certain conditions, they are not required to participate in MAD if their personal convictions prevent them.

(p.9) . . . Le guide précise ainsi quelles sont les souffrances insupportables le plus souvent constatées en fin de vie et comment les évaluer.

(p. 9) The  guide precisely describes unbearable sufferings most often found in later life and how to evaluate them.

Il définit ce qu'est la fin de vie et quels en sont les signes cliniques à prendre en considération, avec le diagnostic de la maladie, pour pouvoir considérer l'AMM comme une option de soin, en accord avec les conditions légales, pour les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas être soulagés par les soins plus usuels. . .

It defines what the end of life is and what are the clinical signs to consider, with the diagnosis of the disease, in order to consider MAD as a treatment option in accordance with the law, for patients who cannot or will not be relieved by the most usual care

Une partie importante du guide est consacrée aux médicaments à administrer pour une AMM et met l'accent sur la nécessaire collaboration entre le médecin prescripteur et le pharmacien.

An important part of the guide is devoted to drugs to be administered for MAD and emphasizes the need for collaboration between the prescriber and pharmacist.

Chapitre 1

Chapter 1

Définition et distinctions

Definitions and distinctions

(p.11)  La Loi concernant les soins de fin de vie définit l'AMM comme « un soin consistant en l'administration de médicaments ou de substances par un médecin à une personne en fin de vie, à la demande de celle-ci, dans le but de soulager ses souffrances en entraînant son décès. » (art. 3 (6))

(p. 11) The Act concerning the end of life care defines MAD as "care consisting in the administration by a physician of medications or substances to an end-of-life patient, at the patient's request, in order to relieve their suffering by hastening death. "(Art. 3 (6))

En retenant cette définition, la Loi circonscrit strictement l'AMM : elle l'inscrit on ne peut plus clairement dans un contexte de soins de fin de vie.

By retaining this definition, the Act strictly limited MAD: it is abundantly clear that it is prescribed in the context of end of life care.

Elle exige que le geste soit posé par un médecin. Elle impose la nécessité du respect de l'autonomie de la personne concernée.

[The law] requires that the act is performed by a physician. It imposes the need to respect the autonomy of the individual.

Elle limite l'AMM à un seul objectif : celui de mettre un terme aux souffrances d'une personne en fin de vie en lui administrant intentionnellement des médicaments qui entraîneront son décès.

It limits MAD to a single goal: to end the suffering of a terminally ill person by intentionally  administering drugs that lead to his death.

Il est à noter que la voie d'administration, digestive ou parentérale, d'un médicament n'est pas précisée par la Loi. . .

Note that the route of administration of a drug, digestive or parenteral, is not specified by law. . .

(p.12) . . . Il est à noter que, en dehors des conditions prévues par la Loi, l'aide à mourir demeure passible de sanctions criminelles.

(p.12) . . .It should be noted that, except as provided by law, aid in dying remains subject to criminal sanctions.

La définition telle qu'elle est énoncée dans la Loi est celle qui est retenue pour ce document.

The definition as set out in the Act is similar to that used for this document.

Toutefois, il a été jugé que certains éléments essentiels devaient être précisés et interprétés en termes médicaux pour être appliqués adéquatement en situation clinique (les notions de fin de vie, de souffrances insupportables, les médicaments à administrer, etc.).

However, it was felt that some essential elements needed to be clarified and interpreted in medical terms to be applied properly in a clinical situation (the concepts of end of life, of unbearable suffering, the drugs to be administered, etc.).

Chapitre 2

Chapter 2

Indications

Indications

(p. 13) . . .  Patients and their families know that making a MAD application is possible with the entry into force of the Act.

Mais il n'est pas certain que tous en connaissent les règles, et les médecins risquent d'être confrontés à des demandes d'AMM qui ne sont pas toutes recevables : par exemple, en réaction à l'apparition d'une condition médicale mineure, récente, facilement curable; ou à une demande d'AMM de la part d'un tiers, alors que le patient lui-même ne la souhaite pas, etc.

But it is not certain that all will know the rules, and physicians may be faced with MAD applications that are not all admissible: for example, in response to the appearance of a minor medical condition, recent, easily curable; or MAD request from a third party, although the patient himself does not want it, etc.

La Loi a mis en place des règles permettant de répondre le plus adéquatement possible à la demande. Il reste nécessaire que les médecins les suivent avec bon sens et rigueur morale.

The Act set up rules to respond as adequately as possible to a request. It remains necessary for physicians to apply common sense and moral rigor.

Pour éviter des dérives inacceptables, le législateur a encadré sévèrement le processus décisionnel habituel en imposant des conditions, à la fois d'ordre juridique et d'ordre clinique (art. 26 et 27), et en exigeant des procédures que les médecins doivent suivre strictement (art. 29).

To avoid unacceptable abuses, legislators severely restricted the usual decision-making process by imposing conditions, both legal and clinical, (art. 26 and 27), and requiring procedures that physicians must follow strictly (art. 29).

La Loi prévoit des conditions telles qu'elles font de l'AMM une pratique très exceptionnelle.

The Act provides for such conditions as to make MAD a very exceptional practice.

Ainsi, un médecin qui accepterait de procéder à l'AMM pourrait avoir à effectuer ce geste moins d'une fois par an en moyenne5.

For example a physician who is willing to undertake MAD might have to perform this act less than once a year on average.5

5.  Cette fréquence est évaluée à partir des pratiques qui ont cours dans les pays européens ayant permis l'euthanasie et le suicide assisté dans les années 2000.

5. This frequency is evaluated from the practices existing in European countries that allowed euthanasia and assisted suicide in the 2000s.

Cette fréquence varie avec le lieu d'exercice et avec la spécialité médicale, mais elle reste minime, voire infime.

This frequency varies with the place of practice and the medical specialty, but it is minimal or negligible.

Il est d'autant plus important de respecter avec une extrême rigueur les directives médicales et les procédures légales qui l'encadrent, que le geste est peu fréquent, irréversible et bouleversant. . .

It is especially important to observe with extreme rigor medical directives and legal procedures that surround it, that the act is rare, irreversible and upsetting . . .

2.1 Souffrances constantes et insupportables

2.1  Constant and unbearable Suffering

(p. 14) Aux termes de la Loi, la personne qui demande l'AMM doit être en fin de vie, atteinte d'une pathologie grave et incurable, accompagnée d'un déclin avancé et irréversible de ses capacités, et qui lui occasionne « des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables […] qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu'elle juge tolérables » (art. 26 (6)).

(p. 14)  Under the Act, a person applying for MAD must be terminally ill, suffering from a serious and incurable disease, accompanied by an advanced and irreversible decline of his abilities, and that causes him "constant and unbearable physical or psychological suffering which cannot be relieved in a manner the patient deems tolerable."(art. 26 (6)).

(p. 15) À titre indicatif, dans les pays qui ont dépénalisé l'euthanasie, les souffrances physiques et psychiques sans perspective d'amélioration le plus fréquemment rapportées en fin de vie sont énumérées dans le tableau 1. Elles sont souvent présentes de façon concomitante. La liste n'est pas exhaustive.

(p. 15)  Indicatively, in countries that have decriminalized euthanasia, the most frequently reported physical and psychological suffering in later life with no prospect of improvements are listed in Table 1. They are often present concomitantly. The list is not exhaustive.

Tableau 1 Souffrances en fin de vie le plus fréquemment rapportées aux commissions de contrôle des pays européens qui ont dépénalisé l'euthanasie*

Table 1  Suffering at the end of life most frequently reported to control commissions for European countries that have decriminalized euthanasia *

Souffrances physiques en fin de vie

Physical Suffering at End of Life

Si le médecin peut contribuer au diagnostic de la maladie grave et incurable et à l'évaluation de son pronostic, la personne malade, majeure et apte, est la mieux placée pour juger de sa tolérance à la souffrance et aux moyens de la pallier.

If the doctor can contribute to the diagnosis of serious and incurable disease and assessing its prognosis, the patient, adult and competent, is is best placed to judge his tolerance to suffering and ways of overcoming it.

Il existe des échelles d'évaluation de plusieurs symptômes, particulièrement utiles aux soignants qui traitent un patient souffrant.

There are several symptom rating scales, particularly useful for caregivers who treat a suffering patient,

Le médecin peut les utiliser, et il peut aussi bénéficier de la collaboration de l'équipe interdisciplinaire qui accompagne le patient, mais il demeure que le caractère insupportable de la souffrance est essentiellement d'ordre subjectif et qu'il dépend de la personnalité du patient, et de ses valeurs propres.

The physician can use these, and can also benefit from the collaboration of the interdisciplinary team who accompanies the patient, but the fact remains that the unbearable nature of suffering is essentially subjective in nature and depends on the patient's personality and his own values.

(p. 16) Le caractère réfractaire des souffrances psychiques en particulier peut être plus difficile à définir.

(p. 16) The refractory nature of mental suffering in particular may be more difficult to define.

La souffrance existentielle, notamment, n'est pas rare en fin de vie.

Existential suffering, especially, is not uncommon in later life.

Elle peut évoluer vers une réelle détresse, source de stress pour le patient, ses proches et les membres de l'équipe interdisciplinaire, et elle requiert avant tout une attention et une approche thérapeutique spécifique, multidimensionnelle (écoute, soutien spirituel et religieux, psychothérapie, pharmacothérapie, intervention sociale, etc.).

It can develop into a real distress, a source of stress for the patient, his relatives and members of the interdisciplinary team, and above all it requires attention and a specific therapeutic approach, multidimensional (listening, spiritual and religious support and  psychotherapy, drug therapy, social intervention, etc.).

L'évaluation de la constance et du caractère insupportable d'une souffrance physique, et a fortiori psychologique ou existentielle, repose d'autant plus sur la qualité de la communication entre le médecin et le patient, apte à décider pour lui-même.

The evaluation of the consistency and character of unbearable physical suffering and all the more psychological or existential  suffering is based especially on the quality of communication between physician and a patient, who is competent to decide for himself.

Et un processus décisionnel bien mené revêt une importance capitale pour décider des soins les plus appropriés dans les cas d'extrême souffrance ou de détresse difficiles à soulager malgré l'arsenal thérapeutique à disposition.

And well done decision making assumes crucial importance for deciding the most appropriate care in cases of extreme suffering or distress to alleviate difficult distress despite the therapuetic arsenal available.

Dans les cas les plus difficiles, outre la consultation de l'équipe interdisciplinaire, le recours à un confrère spécialiste de l'affection dont souffre le patient ou bien à une équipe de soins palliatifs peut être indiqué pour évaluer les approches antérieurement effectuées pour soulager le patient de ses souffrances, et éventuellement proposer d'autres options.

In the most difficult cases, further consultation of the interdisciplinary team, the use of a specialist colleague concerning the condition afflicting the patient or of a palliative care team may be appropriate to evaluate previously made approaches to relieve patient of his sufferings, and possibly offer other options.

2.2 Fin de vie

2.2  End of life

(p. 16) The Act provides that the person must be "at the end of life" (Art.26 (3)) before MAD can be envisaged.

La fin de vie peut être très variable, en termes de durée ou d'atteinte fonctionnelle, selon que la personne mourante souffre d'une pathologie sous-jacente ou d'une autre6.

The end of life can be very variable in terms duration or functional impairment, [depending on whether] the dying person suffers one underlying disease or another6.

En se basant sur ces éléments, l'Observatoire national sur la fin de vie, créé en France en 2010, la définit ainsi : « La fin de vie doit être appréhendée comme un processus plus ou moins long, ponctué de ruptures, au cours duquel les individus tentent, plus ou moins aisément, de faire face à la mort » (Observatoire national de la fin de vie, 2011).

Based on these elements, the National Observatory on End of Life, created in France in 2010, defines it thus: "The end of life must be seen as a more or less long process, punctuated by breaks during which individuals are trying, more or less easily, to face death "(National Observatory on End of Life, 2011).

L'Institut canadien d'information sur la santé, dans son rapport sur l'utilisation des soins de santé en fin de vie dans les provinces de l'Atlantique, considère en (p. 17) fin de vie les personnes dont « l'état de santé décline et qui sont considéré[e] s comme étant en phase terminale ou susceptibles de décéder dans un avenir prévisible (rapproché) » (ICIS, 2011).

The Canadian Institute for Health Information, in its report on the use of end of life care in the Atlantic provinces, considered (p. 17) [end of life care to mean] " care for people in decline who are deemed to be terminal or dying in the foreseeable (near) future."(CIHI, 2011).

Le législateur a tenu à émettre cette condition7, qui restreint l'accès à l'AMM à une certaine catégorie de patients, sans donner plus de précision quant à un pronostic défini, ce qui permet de considérer la variabilité des trajectoires de fin de vie.

7. Il est à noter que cette condition n'est pas prévue dans les législations des pays européens (Pays-Bas, Belgique et Luxembourg) qui ont autorisé l'euthanasie et/ou le suicide assisté

The legislature held fast to this in the condition it set7, which restricts access to MAD to a certain category of patients, without being more precise in defining a prognosis, which allows for consideration of the variability of end of life trajectories.

7. Note that this condition is not provided for in the laws of European countries (Netherlands, Belgium and Luxembourg) which authorized both euthanasia and / or assisted suicide

Cela dit, le pronostic vital est très important, tant pour le patient que pour le médecin, pour décider des soins appropriés.

However, the prognosis is very important for both the patient and the physician to determine appropriate care.

While it may be acceptable in some conditions to shorten the period of agony experienced by a person whose death is imminent and who is suffering intolerably without being relieved, that is quite different from a person whose death is not expected shortly.

Dans ce cas, il importe de considérer tout l'arsenal thérapeutique à disposition pour soulager sa souffrance, mais aussi tout ce qui, au-delà des soins, pourrait améliorer sa qualité de vie.

In the latter case, it is important to consider all the therapeutic arsenal available to relieve suffering, but also all that, beyond care, could improve quality of life.

(p. 18) On comprend, cependant, qu'il n'est pas toujours aisé de définir avec précision ce qu'est la fin de vie, pour une personne en particulier.

(p. 18) It is understood, however, that it is not always easy to define precisely what the end of life means for a particular person.

C'est pourquoi la Loi précise de surcroît que pour pouvoir avoir recours à l'AMM, la personne en proie à des souffrances constantes et insupportables en fin de vie doit être « atteinte d'une maladie grave et incurable » (art. 26 (4)) et sa situation médicale doit se caractériser « par un déclin avancé et irréversible de ses capacités » (art. 26 (5)).

This is why the Act specifies further that in order to have recourse to MAD, the person experiencing constant and unbearable suffering at the end of life should be "Suffering from a serious and incurable disease" (Art. 26 (4)) and the medical situation must be characterized "an advanced state of irreversible decline in capability"(Art. 26 (5)).

Ces conditions nécessitent de la part du médecin de poser un diagnostic précis et de s'assurer que le patient est en fin de vie.

These conditions require the physician to make an accurate diagnosis and to ensure that the patient is at the end of life.

Il doit également évaluer avec soin l'évolution des capacités du patient, sans hésiter à se référer à des grilles d'évaluation spécifiques ou bien à faire appel à l'opinion d'un confrère spécialiste de la pathologie en cause.

He must also carefully assess changes in patient capabilities without hesitating to refer to specific standards of evaluation or to seek the opinion of a specialist colleague about the pathology in question.

Dans le cas, très exceptionnel, d'une demande d'AMM par un patient en fin de vie dont la mort n'est pas prévue à brève échéance, le médecin devra faire preuve d'une extrême prudence.

In the very exceptional case, a request for MAD by a patient at the end life whose death is not expected in the short term, the physician will have to exercise extreme caution.

Il devra exercer son jugement clinique, s'assurer que le patient est traité de manière compétente par une équipe interdisciplinaire, qu'il est bien informé, et vérifier que la demande d'AMM ne relève pas de motifs relationnels, sociaux ou économiques.

He should exercise clinical judgment, to ensure the patient is treated competently by an interdisciplinary team, that [the patient] is well informed, and ensure that the motivation for  the request for MAD is not  relational, social or economic.

Il devra également se donner le temps de considérer la demande, de vérifier son caractère itératif, et de prendre les moyens de s'assurer le plus correctement possible, et dans un délai convenable, du respect des autres conditions prévues par la Loi (art. 29 (1)), avant de procéder à l'AMM.

He will also take time to consider the request, verify its continuing nature, and take steps to ensure as correctly as possible, and within a reasonable time, compliance with other requirements of the Act (s. 29 (1)), prior to MAD.

2.3 Cas Pariculiers

2.3 Special Cases

(p. 19) La société québécoise n'a pas jugé opportun de confier aux médecins le mandat d'aider à mourir des personnes qui ne répondraient pas à l'ensemble des critères exigés par la Loi.

(p. 19) Quebec society has not seen fit to entrust  physicians with the mandateto help dying people who do not meet all the criteria required by the Act.

Ainsi, et malgré la compassion que suscite chacune de ces situations, il demeure interdit de pratiquer une AMM chez une personne apte qui la demande et qui souffre de manière constante et insupportable, mais qui n'est pas en fin de vie, qu'elle soit atteinte d'une grave incapacité (tétraplégie, par exemple), ou d'une maladie dégénérative en début d'évolution, ou encore qu'elle présente une maladie psychiatrique, qu'elle envisage de mourir, mais que sa mort n'est pas prévisible, etc.

Thus, despite the sympathy aroused by each of these situations, it is still forbidden to practice MAD for competent person who applies for it and suffers in a constant and unbearable manner, but who is not the end of life, or who has a severe disability (quadriplegia, for example), or degenerative disease at the beginning of its evolution, or who has a psychiatric illness, who envisages death, but that his death is not foreseen, etc.

Les troubles psychiatriques (y compris les troubles dépressifs) soulèvent des défis particuliers.

Psychiatric disorders (including depression) raise particular challenges.

En effet, s'ils peuvent parfois compromettre l'aptitude à consentir aux soins, ce n'est pas toujours le cas.

Indeed, though they can sometimes compromise the capacity to consent to care, this is not always the case.

Une consultation spécialisée est souvent requise pour savoir si la pathologie psychiatrique rend un patient capable ou non de prendre la décision qui concerne ses soins en en mesurant bien les conséquences.

A specialized consultation is often required to know whether or not the psychiatric pathology makes a patient unable to appreciate the consequences of his care and make a decision regarding it.

De plus, l'évaluation de la souffrance vécue par un patient présentant un trouble psychiatrique peut être difficile.

Furthermore, assessment of pain experienced by a patient with a psychiatric disorder can be difficult.

Devant une souffrance extrême, avérée et sans perspective d'amélioration, les autres critères imposés par la Loi, tels que l'aptitude et la fin de vie, doivent impérativement être respectés, faute de quoi l'AMM ne peut être effectuée.

Faced with extreme suffering, and there proving to be no prospect of improvement, other criteria imposed by the Act, such as capacities and the end of life must be observed, failing which MAD cannot be carried out.

Dans le cas d'une personne atteinte de démence, les défis sont similaires.

In the case of a person with dementia, the challenges are similar.

Au fur et à mesure de l'évolution des troubles cognitifs, le patient perd sa capacité à décider de ses soins et, considéré en fin de vie, il est le plus souvent jugé inapte à y consentir.

As to the evolution of cognitive impairment, the patient loses the ability to decide his  care and, considered at the end of life, is most often deemed incapable of consent.

In addition to the advice of an independent consultant, that of one or more experts, including a geriatrician, may be appropriate to ensure compliance with the criteria of the Act.

De même, l'AMM n'est pas autorisée par la Loi pour une personne apte qui la demande et qui, en fin de vie, trouve que sa vie ne vaut plus la peine d'être vécue, mais qui ne présente pas de maladie grave et incurable caractérisée par un déclin avancé et irréversible de ses capacités et source de souffrances constantes et insupportables.

Similarly, MAD is not authorized by the Act for a competent person who applies for it and who, at the end of life, finds his life is not worth living, but who has no serious and incurable disease characterized by an advanced and irreversible decline in his capacity and is a source of constant and unbearable suffering.

D'autres options de soins sont alors possibles.

Other care options are possible.

Elles doivent être envisagées dans le cadre d'un processus décisionnel bien mené, permettant de déterminer quels sont les soins les plus appropriés à chaque patient à cette étape de sa vie.

They must be seen as part of sound decision making, to determine the most appropriate care to each patient at this stage of his life.

Chapitre 3

Chapter 3

Processus décisionnel et demande d'aide médicale à mourir

Decision Making and Requests for Medial Aid in Dying

3.1 Aptitude à Consentir Aux Soins

3.1  Ability to Consent to Care

(p. 20) Afin d'éviter toute imposition d'un tel geste sur un patient qui ne le souhaiterait pas, le législateur impose que l'AMM ne soit autorisée que pour les personnes « majeures et aptes » (art. 26 (2)).

(p. 20) To avoid imposition of such an act on a patient who does not wish it, the legislature requires that MAD BE authorized only for individuals "of full age and capable of giving consent to care" (art. 26 (2)).

Ainsi, les mineurs, même ceux qui sont âgés de 14 ans et plus et qui sont aptes à consentir pour eux-mêmes à un soin usuel, ne peuvent pas se prévaloir de l'AMM.

Thus, minors, even those who are aged 14 and over and who are able to consent for themselves with a conventional care, can not take advantage of MAD.

Les personnes inaptes à consentir aux soins n'y ont pas accès non plus. Une demande d'AMM ne peut pas, non plus, être formulée au moyen de directives médicales anticipées (art. 51).

Persons unable to consent to care do not have access either. Nor can an application for MAD be made by means of advance medical directives (art. 51).

Un médecin ne doit pas procéder à l'AMM sans que le patient lui-même l'ait demandé et y ait consenti par écrit. Un consentement substitué à l'AMM est interdit.

A physician should not proceed with MAD unless the patient himself has requested it and has consented in writing.  Subsititute consent substituted for MAD is prohibited.

Il est donc nécessaire de s'assurer que le patient est capable d'effectuer lui même une demande d'AMM, et écarter tout doute quant à une éventuelle pression indue de la part d'un tiers.

It is therefore necessary to ensure that the patient is able to make a MAD application by himself, and to remove all doubt about possible undue pressure from third parties.

(p. 21) Il revient au médecin de s'assurer de l'aptitude du patient à consentir aux soins.

(p. 21) It is up to the physician to make sure of the patient's capacity to consent to care.

Si le patient est inapte à consentir aux soins, d'autres options de soins de fin de vie plus appropriées à sa condition doivent être envisagées en tenant compte des volontés qu'il aurait pu exprimer avant son inaptitude.

If the patient is unable to consent to care, other end of life care options most appropriate to his condition should be considered, taking into account the wishes he could have expressed  before his incapacity.

En l'absence de directives médicales anticipées, la collaboration du tiers habilité à consentir aux soins selon les dispositions prévues au Code civil du Québec sera sollicitée et son consentement devra être obtenu.

In the absence of advance medical directives, the cooperation of third parties entitled to consent to health care as provided in the Civil Code of Québec will be sought and consent must be obtained.

3.2 Processus Décisionel

3.2 Decision Making

(p. 22) . . . Le médecin doit aussi aviser le patient sans attendre de son intention de poursuivre ou non avec lui le processus jusqu'à l'administration éventuelle de l'AMM.9. . .

(p. 22). . .The physician must also advise the patient without delay of his intention to continue or not to continue with him in the process until the eventual administration MAD.9. . .

3.4.2 Jugement Médical

3.4.2 Medical Judgement

(p. 23)  Au-delà de l'évaluation des indications, le médecin se doit d'exercer un jugement professionnel quant aux meilleures options de traitements ou d'interventions possible pour soulager les souffrances d'un patient en particulier, avant de répondre favorablement ou non à la demande d'AMM de ce dernier.

(p. 23)  Beyond evaluating indications, the physician must exercise professional judgment as to the best treatment options and possible interventions to alleviate the suffering of a particular patient, before responding favorably or not to an application for MAD of the latter.

D'ailleurs, suivant le paragraphe 6o de l'article 3 de la Loi concernant les soins de fin de vie, seul un médecin peut administrer le médicament permettant à une personne en fin de vie d'obtenir l'AMM.

Moreover, pursuant to paragraph 6 of section 3 of the Act Concerning End of Life Care, only a physician can administer the medication to a terminally ill person to obtain MAD.

(p. 24) Un médecin est une personne qui détient un permis d'exercice et qui est inscrite au tableau du Collège des médecins du Québec.

(p. 24) A physician is a person who holds a license and is entered on the roll of the Collège des médecins du Québec.

Ainsi, un étudiant, un résident en médecine ou un moniteur clinique ne peut pas effectuer ce geste, même en étant supervisé.

Thus, a student, a medical resident or clinical monitor can not perform this action, even under supervision.

Il est à noter que, devant des souffrances impossibles à soulager, il est fort probable qu'un médecin trouvera d'autant plus concevable de mettre fin à la vie d'un patient qui le demande qu'il estimera la mort proche et les souffrances difficiles à supporter.

Note that in the face of suffering that impossible to relieve, it is very likely that a physician will find it all the more conceivable to end the life of a patient who requests it who is considered to be near death and has suffering difficult to bear.

Pour accepter d'administrer l'AMM, le médecin devrait être persuadé qu'elle représente la meilleure option à considérer, non seulement pour le patient qui la demande, mais aussi pour lui-même, qui devra effectuer le geste et vivre avec ses répercussions professionnelles, légales et morales.

To agree to administer MAD, the physician should be confident that it represents the best option to consider, not only for the patient's request, but also for himself, who will perform the act and live with its consequences, professional, legal and moral.

Comme pour toute autre intervention médicale, il devrait connaître les conditions et les procédures prévues par la loi et maîtriser les aspects pharmacologiques, techniques et pratiques de l'AMM. Il devrait aussi, cela va sans dire, savoir être, c'est-à-dire adapter son comportement à la gravité de la situation.

As with any medical intervention, he should know the conditions and procedures prescribed by law and master the pharmacological aspects, techniques and practices in MAD. He should also, needless to say, be socially astute, that is to say adapt his behavior to the seriousness of the situation.

Le médecin qui reçoit une demande d'AMM est donc tenu d'y répondre avec professionnalisme, quelles que soient ses convictions personnelles.

The physician who receives an application for MAD is required to respond with professionalism, regardless of his personal convictions.

Cependant, et c'est l'exception qui confirme la règle, à certaines conditions, il n'est pas obligé de participer à l'AMM si ses convictions personnelles, de nature morale ou religieuse, l'en empêchent.

However, and this is the exception that proves the rule, under certain conditions, he is not obliged to participate in MAD if his personal beliefs, of a moral or religious nature, prevent this.

Quelle que soit sa décision, elle doit être consignée dans le dossier du patient.

Whatever his decision, it must be recorded in the patient record.

3.4.3 Objection de Conscience du Médecin

Conscientious Objection of a Physician

(p. 24) Le Code de déontologie des médecins (art. 24)11 prévoit qu'en raison de ses convictions personnelles, de nature morale ou religieuse, un médecin peut ne pas recommander ou fournir à un patient des services professionnels qui pourraient être appropriés.

(p. 24) The Code of Ethics of Physicians (Art. 24) 11 provides that because of his personal beliefs of a moral or religious nature, a physician cannot refuse to recommend or provide a patient professional services that may be appropriate.

11.  Article 24 du Code de déontologie des médecins : « Le médecin doit informer son patient de ses convictions personnelles qui peuvent l'empêcher de lui recommander ou de lui fournir des services professionnels qui pourraient être appropriés, et l'aviser des conséquences possibles de l'absence de tels services professionnels.  Le médecin doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre médecin. »

11.  Article 24 of the Code of Ethics of Physicians: "The physician must inform the patient of his personal beliefs that may prevent him from recommending or providing professional services that may be appropriate, and advise of the possible consequences of doing without such professional services. The physician must then offer to help the patient in finding another physician. "

Il doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre médecin.

He must offer patients help in finding another physician.

En conformité avec le Code de déontologie, la Loi réitère que, pour ces mêmes raisons, un médecin peut refuser d'administrer l'AMM, mais il doit s'assurer de la continuité des soins offerts à la personne (art. 50).

In accordance with the Code of Ethics, the Act reiterates that for the same reasons, a physician may refuse to administer MAD, but must ensure continuity of care for the person (art. 50).

La Loi prévoit certains mécanismes pour l'y aider.

The Act provides some mechanisms to help such a physician.

Il doit ainsi aviser sans tarder les instances responsables, chargées de trouver un médecin qui accepte de traiter la demande et suivre les procédures prévues par la Loi (art. 31).

He  must in this case immediately notify the responsible authorities who are charged with finding a physician willing to process the request and follow the procedures required by law (art. 31).

Les instances (p. 25) responsables varient selon le lieu d'exercice du médecin, comme il est indiqué dans le tableau 2, et non selon le lieu où le patient le consulte.

(p. 25) The responsible authorities vary by location of the practice of the physician, as shown in Table 2, and not according to the location of the patient consultation.

Le médecin doit aussi inscrire ou verser dans le dossier du patient tout renseignement ou document en lien avec la demande d'aide médicale à mourir, dont le formulaire de demande d'aide médicale à mourir et les motifs de sa décision, quelle qu'elle soit (art. 32 al. 1).

126

The doctor must also register or transmit any information or document in the patient record in connection with the request for MAD, including the application for MAD and the reasons for his decision, whatever it is.(art. 32 para. 1).

Pour de nombreux médecins, pratiquer une AMM en dehors d'une relation thérapeutique significative peut sembler extrêmement difficile.

127

For many physicians, practising MAD outside a significant therapeutic relationship may seem extremely difficult.

Il est probable aussi que pour un mourant, recevoir l'AMM de la part d'un médecin qu'il ne connaît pas, assigné à son chevet par une instance administrative, puisse ajouter à sa souffrance.

128

It is also likely that for a dying person, to receive MAD from a doctor whom he does not know, assigned to his bedside by an administrative body, may add to his suffering.

Aussi, afin de favoriser un meilleur accès à l'AMM d'un patient en fin de vie, atteint d'une maladie grave et incurable et cause de souffrances insupportables, est-il recommandé que le médecin traitant dont les convictions personnelles l'empêchent de procéder à l'AMM informe suffisamment tôt le patient qu'il ne pourra pas la pratiquer.

129

Also, to promote better access to MAD for a terminally ill patient, suffering from a serious and incurable disease that causes unbearable suffering, it is recommended that the attending physician whose personal convictions prevent him from performing MAD give adequate and early notice to the  patient that he cannot provide it.

Dans le même temps, il doit lui présenter l'ensemble des options médicales et l'aider à trouver au moyen de sa déclaration aux instances responsables un confrère qui pourra faire le geste si les conditions légales et médicales sont respectées.

130

At the same time, he must present all medical options and help the patient by his declaration to the responsible authorities to find a colleague who can perform the act if the legal and medical conditions are met.

Quoi qu'il en soit des objections de conscience possibles, la Loi prévoit que « les maisons de soins palliatifs déterminent les soins de fin de vie qu'elles offrent dans leurs locaux » (art. 13 al. 1) contrairement aux établissements du (p. 26) réseau de la santé et des services sociaux qui sont tenus d'offrir l'ensemble des soins de fin de vie (art. 7).

131

Nevertheless, in view of possible conscientious objections, the Act provides that "The hospice determine the end of life care they offer on their premises "(Art. 13 para. 1) as opposed to (p. 26) [provincial healthcare] health care institutions and social services that are required to offer all end of life care (art. 7).

Il est à noter qu'un établissement du réseau n'offrant « que des soins palliatifs peut continuer à n'offrir que de tels soins » (art. 72al. 1).

132

Note that an establishment of the [provincial healthcare] network offering "that palliative care can continue to offer only such care" (art. 72al. 1).

Ce type d'établissement et les maisons de soins palliatifs doivent indiquer clairement aux personnes qu'ils sont susceptibles d'accueillir s'ils offrent ou non l'AMM en leurs murs aux conditions requises (art. 13 al. 2 et art. 72 al. 2).

133

These establishments and hospices must indicate clearly to people that they are likely to admit whether or not they offer MAD according to their internal policies.  (Art. 13 para. 2 and art. 72 para. 2).

Chapitre 4

Chapter 4

Procédures

Procedures

4.1 Entretiens Avec L'Équipe Interdisciplinairel Les Proches et le Patient

4.1  The Interdisciplinary Team Interviews with the Relatives and Patient

(p. 28) Un patient atteint d'une « maladie grave et incurable » est le plus souvent traité, non par un seul médecin, mais par une équipe interdisciplinaire.

134

A patient with a "serious and incurable disease" is most often treated, not only by a physician but by an interdisciplinary team.

Chacun des médecins et des professionnels de la santé ou des services sociaux entretient avec le patient, et souvent avec ses proches, une relation particulière.

135

Each of the physicians and medical professionals or social service providers has a special relationshipwith the patient, and often with relatives.

Leur collaboration devient essentielle au moment d'accompagner le patient lors de l'étape ultime de sa vie.

136

Their collaboration becomes essential when accompanying the patient during the final stage of his life.

Le médecin doit donc s'entretenir de la demande « avec des membres de l'équipe de soins en contact régulier avec [lui], le cas échéant » (art. 29 (1)d)).

137

The physician should discuss the request "with members in care team who are in regular contact with [him], if any" (Art. 29 (1) d)).

Autant que possible, le médecin et l'équipe interdisciplinaire doivent rechercher un consensus, mais, ultimement, le médecin traitant est le seul responsable de la décision de procéder ou non á l'AMM ainsi que, le cas échéant, d'effectuer le geste même.

138

Whenever possible, the physician and the interdisciplinary team must seek consensus, but ultimately, the attending physician is solely responsible for the decision to proceed or not with MAD and, if necessary, even to perform the act.

Si le patient le souhaite et l'y autorise, le médecin doit également s'entretenir de sa demande avec ses proches. . .

139

If the patient wishes and authorizes it, the physician must also discuss his request with relatives. . .

Le médecin et le patient doivent être persuadés l'un comme l'autre qu'aucune autre solution raisonnable n'est acceptable avant de considérer l'option de l'AMM.

140

The physican and patient must be equally convinced that no reasonable alternative is acceptable before considering MAD option.

Le médecin doit s'assurer également « que la personne a eu l'occasion de s'entretenir de sa demande avec les personnes qu'elle souhaitait contacter » (art. 29 (2)).

141

The physician must also ensure "that the person has had the opportunity to discuss his request with the people she wanted to contact" (art. 29 (2)).

Cette mesure est importante pour la personne mourante, mais aussi pour ceux qui lui survivront et qui devront vivre le deuil. Les proches ne peuvent cependant pas contester la décision du patient.

142

This is important for the dying person, but also for those who survive him, and who will mourn. Relatives cannot however challenge the patient's decision.

4.2 Avis d'un Second Médecin

4.2 Opinion from a Second Physician

(p. 29) Le médecin doit, de plus, obtenir l'avis d'un second médecin quant au respect des conditions prévues á l'article 26. . .

143

(p. 29) The physician must, in addition, obtain the opinion of a second physician regarding compliance with the conditions provided in Article 26. . . .

. . . Il est á noter que l'avis du second médecin doit être objectif et impartial.

144

. . . Note that the opinion of the second physician must be objective and impartial.

Il ne doit pas être influencé par les convictions personnelles du médecin consulté quant á l'AMM.

145

It should not be influenced by the personal convictions of the physician consulting about MAD.

Un médecin dont les convictions personnelles ne lui permettent pas de participer á l'AMM devrait s'abstenir de participer á cette deuxième consultation. . .

146

A physician whose personal convictions do not allow him to participate in MAD should refrain from participating in this second consultation. . .

(p. 30) . . .Il est á noter que, le plus souvent, quand le patient demande l'AMM, il est prêt á la recevoir.

147

. . . Note that, usually, when the patient asks for MAD, he is ready to receive it.

Cependant, le médecin, a fortiori s'il ne connaît le patient que (p. 31) depuis peu, doit lui aussi cheminer vers une décision commune, sans se précipiter.

148

However, the physician, especially if he has only recently met the patient (p. 31) must also move towards a common decision, without rushing.

Et puis le temps consacré á respecter les procédures prévues par la Loi peut sembler, á l'un plus qu'á l'autre, excessif.

149

And then the time spent to follow the procedures under the Act may seem, to one more than the other, excessive.

Le savoir et le comprendre, et en parler, peut certainement contribuer á mieux accepter les délais.

150

Knowledge and understanding, and discussion can certainly contribute to greater acceptance of delays.

Cependant, le médecin doit se montrer diligent : il serait inacceptable qu'un délai excessif soit utilisé comme moyen de refuser de répondre favorablement á une demande d'AMM.

151

However, the physician must demonstrate diligence: it would be unacceptable if an excessive delay were used as a means of refusing to respond favorably to a request for MAD.

Chapitre 5

Chapter 5

Obtention des médicaments et relation avec le pharmacien

Obtaining drugs & relationship with the pharmacist

(p. 32) En principe, une AMM pratiquée correctement doit éviter toute souffrance supplémentaire au patient et doit conduire á son décès en un temps limité.

152

In principle, correctly practised MAD must avoid any further suffering to the patient and must cause his death in a limited time.

Elle débute par une anxiolyse puis elle consiste en l'induction d'un coma profond, suivi de la provocation d'un arrêt respiratoire définitif.

153

It begins with an anxiolytic and it consists of inducing a deep coma, followed by a final induction of respiratory arrest.

Même si les connaissances en toxicologie permettent de déterminer la dose létale de chacun des agents pharmacologiques, rares sont ceux qui peuvent garantir á la fois efficacité absolue, absence de souffrance et accessibilité sans contrainte. . .

154

Although knowledge of toxicology makes it possible to determine the lethal dose of each of the pharmacological agents, there are few that can guarantee both absolute efficiency, and absence of suffering and are accessible without constraint. . .

. . .Ils se sont assurés que les renseignements contenus dans le présent document étaient exacts au moment de sa publication.

155

. . .[The authors] have ensured that the information contained in this document was correct at time of publication.

Toutefois, le médecin reste responsable de vérifier que les informations sont adaptées á la situation clinique du moment et qu'elles ne sont pas désuètes. . .

156

However, the physician remains responsible for verifying that the information is adapted to the clinical situation of the moment and it is up to date . . .

(p. 33) Il est á noter qu'il n'existe que peu de littérature médicale et scientifique sur le sujet et que le besoin d'évaluer les pratiques et d'effectuer des recherches en la matière devient crucial. . .

157

(p. 33) Note that there is little medical and scientific literature on the subject and the need to evaluate practices and conduct research in this area is crucial. . .

5.3 Démarche Systématique de Collaboration Entre le Médecin et le Pharmacien

5.3  Systematic approach to Collaboration Between Doctor and Pharmacist

(p. 33) Compte tenu de la rareté du geste, le médecin et le pharmacien sont invités á collaborer étroitement pour suivre ensemble la procédure.

158

Given the rarity of the act, the physician and the pharmacist are invited to collaborate and work closely in jointly planning the procedure.

Le médecin doit impérativement avertir á temps le pharmacien d'un établissement de santé ou d'une pharmacie communautaire d'une prescription d'AMM á venir et en discuter avec lui en personne. . .

159

The physician must always give timely notice to the pharmacist of a health facility or community pharmacy for a prescription for MAD and come and discuss it with him in person. . .

Afin d'assurer un service pharmaceutique de qualité, sécuritaire et qui respecte l'autonomie du patient, le pharmacien doit avoir en main toutes les informations nécessaires.

160

To ensure quality pharmaceutical service that is safe and respects the patient's autonomy, the pharmacist must have on hand all the necessary information.

Ainsi, il devrait connaître le patient ou, á tout le moins, son profil pharmacologique.

161

Thus, he should know the patient or at least, his pharmacological profile.

Et, si le patient y consent, le médecin devrait remettre au pharmacien une copie de sa demande d'AMM dûment signée.

162

And, if the patient agrees, the doctor should give the pharmacist a copy of the MAD authorization duly signed.

(p. 34) Le médecin et le pharmacien doivent notamment discuter :

163

The doctor and the pharmacist must in particular discuss:

•  des antécédents médicaux et pharmacologiques du patient;

• the patient's medical and pharmacological history;

Autant que possible, le patient, notamment s'il est suivi á domicile, devrait pouvoir choisir le pharmacien qui participera á l'aide médicale á mourir.

170

Whenever possible, the patient, especially if followed at home, should be able to choose the pharmacist who will participate in medical aid in dying.

5.4 Modalité de Prescription

5.4 Modality of the Prescription

(p. 34)  Le médecin doit déterminer avec le pharmacien quels sont les médicaments les plus appropriés á un patient particulier.

171

The physician and pharmacist together should determine the most appropriate drugs for a particular patient.

Il doit connaître les particularités de chacun des médicaments disponibles, énoncées au chapitre 6 du présent guide d'exercice.

172

He must know the peculiarities of each of the available drugs, set out in Chapter 6 of this practice guide.

Il doit savoir aussi quels médicaments ou substances sont á proscrire pour effectuer une AMM. . .

173

He must also know which products or substances must be avoided in providing MAD . . .

Le médecin doit s'assurer de prescrire des quantités suffisantes de chacun des produits. . .

174

The physician should ensure that sufficient quantities of each product are prescribed  . . .

5.5 Dispensation par le Pharmacien

5.5 Dispensation by the pharmacist

5.5.1 Préparation , Dispensation et Conservation

5.5.1 Preparation, Storage and Dispensing

(p. 35) . . .Une deuxième trousse contenant un double des produits et du matériel d'injection doit être systématiquement préparée et scellée.

175

Elle peut être utile en cas de bris ou d'erreur de manipulation.

176

It can be useful if broken or mishandled.

(p. 36) Le médecin qui suit le patient dans un centre exploité par un établissement doit récupérer lui-même les médicaments á la pharmacie de l'établissement.

177

The physician who attends a patient in a center operated by an institution must obtain the drugs from the institutional pharmacy himself.

Pour une AMM á domicile ou en maison de soins palliatifs, le médecin et le pharmacien doivent se rencontrer. . .

178

For MAD at home or a hospice, the physician and the pharmacist must meet. . .

Le pharmacien doit remettre au médecin, en mains propres, les deux trousses, scellées, contenant les médicaments et le matériel d'injection, et lui transmettre les instructions appropriées quant á la conservation des médicaments jusqu'au moment de leur utilisation. . .

179

The pharmacist must personally give the physician the two kits, sealed, containing drugs and injection equipment, and transmit appropriate instructions about preserving the medications until their use. . .

5.5.2 Convictions Personelles du Pharmacien

5.5.2  Personal Convictions of the Pharmacist

(p. 36) Le pharmacien qui reçoit une ordonnance de médicaments est tenu de l'exécuter avec professionnalisme, indépendamment de ses convictions personnelles, notamment en préparant et en fournissant les médicaments requis et les informations nécessaires pour une utilisation appropriée, dans le respect de la loi et des normes professionnelles des pharmaciens.

180

(p. 36) A pharmacist who receives a prescription for a drug must execute it professionally, regardless of his personal beliefs, including preparing and providing the required drugs and the necessary information for proper use, in compliance with the law and standards professional pharmacists.

(p. 37) Cependant, et c'est l'exception qui confirme la règle, il n'est pas tenu de participer à l'administration de l'AMM dans la limite de son rôle professionnel, en l'occurrence, préparer et remettre au médecin prescripteur les médicaments requis, si ses convictions personnelles l'en empêchent (art. 50).

181

(p. 37) However, and this is the exception that proves the rule, he is not required to participate in the administration of MAD within the limits of his professional role, in this case, to prepare and deliver to the prescribing physician the required medication, if his personal convictions prevent this (art. 50).

5.5.3 Objection de Conscience du Pharmacien

5.5.3  Conscientious Objection by a Pharmacist

(p. 37) Comme pour les médecins, l'objection de conscience de tout professionnel de la santé est prévue par la Loi (art. 50).

182

(p. 37) As with physicians, conscientious objection by any health professional is provided for by the law (art. 50).

Elle oblige le professionnel qui refuse de participer à l'administration de l'AMM en raison de ses convictions personnelles à s'assurer de la continuité des soins offerts au patient, conformément à son code de déontologie.

183

It obliges the professional who refuses to participate in the administration of MAD due to his personal convictions to ensure the continuity of care for the patient, in accordance with his code of ethics.

Ainsi, un pharmacien placé dans une telle situation est-il tenu d'en informer le patient, s'ils sont en relation, ainsi que le médecin prescripteur et d'offrir à ce dernier de l'aider dans la recherche d'un autre pharmacien.

184

Thus, a pharmacist placed in such a situation is obliged to inform the patient if they are in contact [with him], and the prescribing physician, and offer to help in the search for another pharmacist.

Pour respecter l'esprit du Code de déontologie des pharmaciens (art. 26)17, le pharmacien pourrait aviser sans tarder les instances responsables ou les organismes de soutien, tel le groupe interdisciplinaire de soutien (GIS) d'un établissement, qui pourraient trouver une pharmacie capable de pourvoir à la demande.

185

To respect the spirit of the Code of Ethics for Pharmacists (art. 26) 17, the pharmacist may immediately notify the responsible authorities or support organizations, such as the interdisciplinary support group (GIS) of an institution, who might find a pharmacy that can fulfil the request.

Les instances responsables et les organismes de soutien varient selon les conditions d'exercice de la pharmacie.

186

The responsible authorities and supporting organisations vary with the conditions of pharmacy practice.

Chapitre 6

Chapter 6

Administration de l'aide médicale à mourir et travail d'équipe

Administration of medical assistance to die and Teamwork

Si, selon les termes de la Loi, le médecin est le seul autorisé à administrer l'aide médicale à mourir, on ne saurait trop souligner l'importance de la contribution des infirmières et des autres membres de l'équipe interdisciplinaire à ce geste.

187 

If, in the words of the Act, the physician is the only one authorized to administer medical assistance to die, we cannot overemphasize the importance of the contribution of nurses and other members of the interdisciplinary team in this act.

Le plus souvent, ces professionnels de la santé ou des services sociaux jouent un rôle fondamental non seulement auprès du patient lui-même à qui ils procurent soins, soutien et réconfort, mais également auprès de ses proches qu'ils accompagnent dans leur cheminement.

188

In most cases, health or social services professionals are fundamental not only to the patient himself, to whom they provide care, support and comfort, but also to his relatives accompanying them on their journey.

Ils soutiennent aussi le médecin, en contribuant dans une certaine mesure au processus de décision, par exemple.

189

They also support the physician, contributing to some extent in decision-making, for example.

Les infirmières évaluent en outre de façon continue la condition clinique du patient, assurent le soulagement pharmacologique ou non de la douleur et des symptômes, ainsi que la surveillance clinique qu'il requiert.

190

Nurses also continuously evaluate the patient's clinical condition, [assessing whether or not] the pharmacological relief of pain and symptoms [is effective], and [evaluating] the clinical monitoring that is required.

Ainsi, elles participent activement à plusieurs gestes techniques tels que l'installation d'un accès veineux ou la préparation du matériel nécessaire à l'injection des médicaments, avec l'objectif toujours présent de répondre du mieux possible aux besoins du patient. . .

191

Thus, they actively participate in several technical acts such as the installation of a venous access or preparation of equipment for injecting drugs, with the ever-present objective to respond as well as possible to the patient's needs. . .

Il est rappelé encore une fois que la Loi prévoit l'objection de conscience de tout professionnel de la santé.

192

Once more, be mindful that that the Act provides for conscientious objection by any health care professional.

Ainsi, en respect de la Loi (art. 50) et de son code de déontologie (art. 44)18, une infirmière qui refuse de participer à l'administration de l'AMM pour des raisons morales ou religieuses doit aviser sans tarder les instances responsables, telle la directrice des soins infirmiers de l'établissement, qui feront le nécessaire pour trouver une infirmière en mesure d'apporter les soins et le soutien appropriés au patient et à ses proches.

193

Thus, in compliance with the Act (art. 50) and its Code of Conduct (art. 44)18, a nurse who refuses to participate in MAD for moral or religious reasons must, without delay, notify responsible authorities, such as the nursing director of the institution, who will take steps to find a nurse able to provide appropriate care and support to the patient and his relatives.

Notamment, l'infirmière ou l'infirmier doit : 1° intervenir promptement auprès du client lorsque l'état de santé de ce dernier l'exige; 2° assurer la surveillance requise par l'état de santé du client; 3° prendre les moyens raisonnables pour assurer la continuité des soins et traitements. »

195

In particular, the nurse must: 1 respond promptly to the client when his state of health so requires; 2. ensure monitoring required by the client's health status; 3 ° take reasonable steps to ensure continuity of care and treatment."

Chapitre 7

Chapter 7

Déclarations

Declarations

7.2 Constat de Décès et Bulletin De Décès

7.2  Attestation of death and the Death Certificate

(p. 49) Sur le lieu, le médecin doit dresser le constat de décès21 (formulaire DEC-101, dont un exemplaire est destiné au directeur de l'état civil et l'autre au déclarant du décès) et remplir le bulletin de décès (formulaire SP-3, qui fait mention de la cause du décès), à l'intention de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) (Loi sur la santé publique, art. 46), du dossier médical ou dossier du coroner, et enfin du directeur de funérailles.

196

At the scene, the physician must make the attestation of death21 (form DEC-101, a copy of which is for the director of civil status and the other in declaring the death) and fill out the return of death(SP-3 form , which refers to the cause of death), for the benefit of the Institut de la statistique du Québec (ISQ) (Public Health Act, Art. 46), the coroner or medical file folder, and finally funeral director.

Le médecin doit y inscrire comme cause immédiate de décès la maladie ou l'affection morbide ayant justifié l'AMM et provoqué la mort.

198

The physician has to register as an immediate cause of death the disease or morbid condition which justified MAD that caused the death.

Il ne s'agit pas du mode de décès (arrêt cardiaque), mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.

199

It is not the manner of death (cardiac arrest), but disease, trauma or complication that caused death.

Le terme d'aide médicale à mourir ne devrait pas figurer dans ce bulletin.

200

The term medical assistance to die should not be included in this certificate.

En effet, (p. 50) une telle mention,22 si elle était connue de proches non informés, pourrait d'une part aller à l'encontre de la volonté d'un patient souhaitant garder ce renseignement confidentiel et, d'autre part, leur causer préjudice. . .

201

Indeed, (p. 50)  such mention,22 if it became known to uninformed relatives, could firstly go against the will of a patient wishing to keep this confidential information and, secondly, cause them harm. . .

7.4 Suivi et Travail de Deuil

7.4 Monitoring and the Labour of Mourning

(p. 52) Pendant la maladie du patient et jusqu'à son décès, l'équipe interdisciplinaire aura accompagné les proches.

203

(p. 52) During the patient's illness until death, the interdisciplinary team will have accompanied the relatives.

Après le décès de la personne ayant demandé l'AMM, l'équipe devra pouvoir poursuivre ce soutien pendant la période de deuil ou bien diriger les proches vers une autre ressource telle que leur centre local de services communautaires (CLSC) ou un groupe communautaire offrant des suivis de deuil.

204

After the death of the person who requested MAD, the team will be able to continue this support during the period of mourning, or can direct relatives to another resource such that their local community service center (CLSC) or a community group providing support in  mourning.

Les membres de l'équipe interdisciplinaire qui auront été en relation avec la personne décédée et/ou ses proches auront aussi un travail de deuil à accomplir.

205

The members of the interdisciplinary team who have been in contact with the deceased and / or his family will also have grieving to do.

Ils devront au moins pouvoir parler du processus ayant mené à l'AMM, du geste lui-même et du deuil qu'ils vivent ensemble à l'occasion d'une réunion d'équipe, ou dans le cadre d'un groupe de parole, par exemple, ou bien au cours d'une consultation individuelle auprès d'un psychologue, d'un travailleur social ou d'un thérapeute conjugal et familial.

206

They should at least be able to talk about the process that led to MADA, the act itself and grief they live together during a team meeting, or as part of a discussion group, for example, or during an individual consultation with a psychologist, a social worker or a marriage and family therapist.

Le programme d'aide aux employés (PAE) de leur établissement, le cas échéant, pourrait représenter une ressource précieuse à solliciter.

207

Their institution's Employee Assistance Program (EAP), if any, could be a valuable resource to consult.

Le ou les médecins qui auront accompagné la personne ayant demandé l'AMM devront eux aussi vivre un deuil.

208

The physician or physicians who accompanied the person who requested MAD should also mourn.

Certains auront besoin d'être accompagnés.

209

Some will need to be accompanied.

Pour ce faire, ils devraient pouvoir se tourner vers leurs collègues et/ou vers des instances à leur disposition, tels qu'un groupe de parole dans un établissement, ou encore le Programme d'aide aux médecins du Québec (PAMQ).

210

To do this, they should be able to turn to their colleagues and / or to bodies at their disposal, such as a discussion group in an institution, or the Assistance Program for médecins du Québec (PAMQ).

Si un groupe interdisciplinaire de soutien (GIS) était mis sur pied dans un établissement, il pourrait aider proches, soignants et autres membres de l'équipe interdisciplinaire, et médecins travaillant aussi bien en établissement qu'à domicile à trouver les ressources les plus appropriées pour les assister dans leur travail de deuil.

211

If an interdisciplinary support group (GIS) were set up in an institution, it could help relatives, carers and other members of the interdisciplinary team and physicians working both in institutions and at home to find the most appropriate resources to assist them in their grieving.