Résumé

Cet examen répond à une demande d'un membre associé de l'Association Médicale Mondiale (AMM) pour une analyse critique d'une révision du Paragraphe 27 du Code International d'Éthique Médicale (CIEM) proposée par un groupe de travail de l'AMM (GT Para 27). Le commentaire est fourni à l'usage des membres associés dans les discussions et les débats de l'AMM.

L'examen révèle que le Para 27 du GT est anormal par rapport à la pratique médicale car il ignore le rôle de la conscience en médecine et adopte un cadre d’analyse inadéquat et préjudiciable. GT Para 27 ne tente pas ni même ne suggère comment tenir compte de l’intégrité des médecins et des demandes des patients en cas de conflit. Il est également anormal par rapport à la politique de l’AMM existante et aux paragraphes fonctionnellement interdépendants connexes dans l’ICME proposé.

Le projet recommande des modifications au Para 27 du GT qui

• reflète le rôle de la conscience dans la pratique médicale;
• identifie les comportements moralement pertinents pour la participation aux procédures contestées;
• reconnais le potentiel de conflit entre les médecins et les autorités étatiques ou autres;
• apporte intervenir d’autres dispositions de l’ICME

Le projet recommande que l’ICME soit complété par la politique de l’AMM sur la liberté de conscience des médecins. Il insiste fortement la conférence prévue pour les 4 et 5 juillet à Jakarta ou à Bali devrait être consacrée au sujet de la conscience dans la pratique médicale, et que la discussion sur « l'objection de conscience » devrait avoir lieu dans ce contexte. Autrement, la conférence adoptera probablement l'approche inadéquate, préjudiciable et anormale reflétée au Para 27 du GT.

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TABLE DES MATIÈRES

I.    Introduction

II.    Conscience en médecine

III.    Paragraphe 27 : « Objection de conscience »

•  Cadre analytique inadéquat et préjudiciable
•  Distinctions critiques non reconnues
•  Conflit avec la politique existante de l’AMM sur l’euthanasie / le suicide assisté
•  Conflit avec les dispositions interdépendantes de l’ICME
•  Amendements recommandés au paragraphe 27

ANNEXE « A »

• Recommandations de projet

ANNEXE « B »

• Intégrité Personnelle et Professionnelle dans la Pratique Médicale (Un ajout à la politique de l’AMM)
  • Protection de l'intégrité personnelle et professionnelle
  • Non-discrimination
  • Avis
  • Autonomie et prise de décision du patient
  • Refuser de fournir une intervention
  • Non-abandon
  • Autorités réglementaires, éducatives et civiles
• Commentaires sur le texte

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I.    Introduction

I.1    Le projet de protection de la conscience est une initiative à but non lucratif et non confessionnelle d’envergure internationale qui milite pour la liberté de conscience dans les soins de santé depuis 1999. Le projet ne prend pas position sur la moralité ou l’acceptabilité des procédures ou services contestés.

I.2    Cet examen répond à une demande d’un membre associé de l’Association médicale mondiale (AMM) pour une analyse critique d’une révision du paragraphe 27 du Code International d’Éthique Médicale (CIEM) proposée par un groupe de travail de l’AMM (GT Para 27). Le commentaire est fourni à l'usage des membres associés dans les discussions et les débats de l'AMM.

I.3    L'examen est notamment éclairée par l’impact de la légalisation canadienne du suicide assisté et de l’euthanasie (SAE) sur les praticiens opposés aux procédures décrites dans le World Medical Journal (WMJ) par des médecins canadiens.1,2 Il s’appuie également sur des articles du WMJ (co-rédigés par l’Administrateur du projet) décrivant les origines de la Déclaration de Genève et de l’ICME3 et la relation entre la Déclaration de Genève révisée et les bonnes pratiques médicales.4

I.4    Les paragraphes suivants du brouillon de l’ICME sont fonctionnellement interdépendants et concernent la question de la conscience dans la pratique médicale. La discussion comprend l’examen de ces dispositions. (titres ajoutés ici pour plus de commodité):

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II.    Conscience en médecine

II.1     Le rôle central de la conscience dans la pratique médicale était une préoccupation majeure des organisateurs de l’AMM et des assemblées qui ont approuvé la première fois la Déclaration de Genève et l’ICME.5,6 En passant en revue les origines de ces documents, l’administrateur du projet et les co-auteurs ont affirmé et appliqué la perspicacité des fondateurs de l’AMM:

[L]a pratique de la médecine est une entreprise incontestablement morale. Les médecins considèrent d’abord le bien des patients, cherchant toujours à leur faire une sorte de bien et à les protéger des maux. Par conséquent, les opinions morales ou éthiques sont intrinsèques à la pratique de la médecine, et chaque décision concernant le traitement est une décision morale, que les médecins y fassent ou non consciemment référence. Exiger que les médecins n’agissent pas en se basant sur des croyances morales, c’est exiger l’impossible, car on ne peut pas pratiquer la médecine sans référence aux croyances morales. (Références omises)7

II.2    Une observation pertinente ici est une observation du Dr Ewan Goligher, membre associé de l’AMM et co-auteur de deux des articles du WMJ cités ici. Il note que les objections à l’objection de conscience en médecine prétendent qu’elle

a) impose les valeurs des médecins aux patients,

b) porte atteinte aux normes professionnelles, et

c) refuse l’accès aux soins.

Le Dr Goligher souligne que ces affirmations sont elles-mêmes des « objections éthiques fondées sur la conscience ».

« La vraie question » dit-il, «n’est pas de savoir si la conscience doit être exercée, mais plutôt quels types d’objections de conscience sont appropriés et lesquels ne le sont pas. »8

II.3    Par exemple, aucune difficulté ne se pose du point de vue de la liberté de conscience lorsque le seul problème est la compétence clinique par rapport à un service ou à une procédure que le médecin estime être dans le meilleur intérêt du patient.  Faciliter ou faire en sorte que le service soit fourni par quelqu’un d’autre est alors une extension naturelle des responsabilités du médecin envers le patient et est conforme à l’intégrité morale professionnelle et personnelle du médecin.  Une recommandation efficace dans cette situation devient une obligation, et le refus ou le défaut de faire une recommandation efficace peut être qualifié d’abandon.  C’est la base du paragraphe 20 de l’ICME.

II.4    D’un autre côté, les médecins qui refusent de fournir ou de faire des recommandations efficaces pour un traitement parce que les preuves d’efficacité sont insuffisantes agissent d’une manière conforme à leurs obligations éthiques. De même, les médecins qui concluent qu’un traitement est médicalement contre-indiqué parce qu’il est nocif sont obligés sur le plan éthique de refuser de fournir ou de faciliter ce traitement. Les deux types de refus peuvent être correctement décrits comme des exemples d’exercice de la conscience (ou d’objection de conscience) sur la base d’un jugement clinique. De nouveau, le Dr Goligher :

Dans tous ces cas, j’ai non seulement une raison technique, mais aussi une obligation morale, de ne pas effectuer de telles interventions. En tant que tels, ce sont inévitablement des refus fondés sur la conscience ; je ne peux pas offrir ce traitement car ce serait contraire à l’éthique de ma part.9

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III.    Paragraphe 27 : « Objection de conscience »

III.1    Le texte proposé par le groupe de travail (GT Para 27)  ignore le rôle de la conscience en médecine et adopte un cadre analytique inadéquat et préjudiciable limité à « l’objection de conscience ».   Ce faisant, il ne fait pas de distinctions qui, si elles étaient reconnues, suggéreraient comment l’intégrité du médecin et l’accès des patients aux services peuvent être conciliés. Il est également anormal par rapport à la politique existante de l’AMM et sape les paragraphes fonctionnellement interdépendants connexes dans l’ICME proposé.

Cadre analytique inadéquat et préjudiciable

III.2    Le GT Para 27 mine l’obligation d’un médecin de s’opposer consciencieusement dans les circonstances décrites à l’article II.4 car il ignore le rôle de la conscience en médecine. Pour la même raison, il ne fournit pas et ne peut pas fournir de directives éthiques cohérentes sur l’objection de conscience par les médecins. À cet égard, il est totalement insuffisant.

III.3    De plus, le GT Para 27 suppose clairement que ce qu’un médecin qui refuse de faire constitue des « soins » ou un traitement médical moralement/médicalement acceptables et nécessaires. Il accepte en fait sans réserve le point même qui est habituellement contesté dans ces cas. Il semble fondé sur la prémisse selon laquelle les médecins qui s’opposent à une intervention sont dans l’erreur lorsqu’ils refusent de fournir une intervention contestée et qualifient l’« objection de conscience » de « perturbation des soins aux patients ».  Ce n’est pas simplement inadéquat, mais un cadre clairement préjudiciable qui se prête à des abus moralement partisans.

III.4    Enfin, le groupe de travail de l’AMM a retiré le terme « renvoi effectif » du projet de paragraphe originale et l’a remplacé par la définition de renvoi effectif. Ce n’est pas un « compromis ». Le texte recommandé peut être utilisé pour contraindre les médecins qui refusent d’injecter mortellement leurs patients à faire en sorte qu’ils soient injectés mortellement par quelqu’un d’autre.

Recommandation groupe de travail AMM	Définition de « renvoi effectif »
« . . . le médecin doit prendre sans délai les dispositions nécessaires pour que le patient consulte un médecin dûment qualifié ou un professionnel de la santé autorisé qui ne s’oppose pas au traitement ou à la procédure. »	« prendre des mesures positives pour s'assurer que le patient est mis en relation avec un médecin, un autre professionnel de la santé ou une agence non opposée, disponible et accessible. »  (Politique de l’OMCO : Aide Médicale à Mourir10)

III.5    Le GT Para 27 exige une forme de collaboration que de nombreux médecins qui font appel à l’objection de conscience considèrent raisonnablement inacceptable sur le plan éthique, et que l’AMM considère également inacceptable en ce qui concerne les procédures contraires à l’éthique.q En effet, en ce qui concerne les activités contraires à l’éthique, l’AMM identifie une gamme de comportements moralement pertinents que les médecins devraient éviter, y compris recommander,11 soutenir, tolérer, faciliter ou aider,12,13 en fournissant des compétences, des locaux, des fournitures, des substances ou des connaissances, y compris des informations sur la santé individuelle,14 la planification, l’instruction ou la formation, la préparation de rapports,15, 16 incitation17 et l’affirmation ou le soutien rétrospectif de pratiques contraires à l’éthique.18 Ainsi, le GT Para 27 est non seulement inadéquat et préjudiciable, mais aussi anormal par rapport à la politique de l'AMM.

Distinctions critiques non reconnues

III.6    Les praticiens qui font appel à l’objection de conscience sont généralement disposés à travailler en coopération avec les patients et autres personnes en ce qui concerne l’accès des patients aux services tant que la coopération n’implique pas de collaboration : un acte qui établit un lien causal ou un soutien de facto pour les services auxquels ils s’opposent. Ils sont généralement disposés à fournir aux patients des informations permettant une prise de décision éclairée et des contacts avec d’autres professionnels de santé.

III.7    Les distinctions entre la coopération et la collaboration et la fourniture d’informations par rapport à la fourniture d’un service permettent une approche qui s’adapte à la fois aux patients et aux praticiens. Cependant, ces distinctions critiques ne sont pas pertinentes dans le cadre analytique adopté au GT Para 27, de sorte qu’elles ne sont pas reconnues. Par conséquent, le GT Para 27 n’essaie pas de donner ni même ne suggère de façon de tenir compte de l’intégrité des médecins et des demandes des patients en cas de conflit.

III.8    D’un autre côté, éviter, minimiser et gérer de manière satisfaisante de tels conflits peut être difficile, et le GT Para 27 identifie correctement certains des problèmes qui doivent être traités, tels que la santé du patient et la continuité du traitement médical. Il ne s’ensuit cependant pas qu’ils peuvent être traités de manière adéquate par le texte du groupe de travail  Il se peut que les lacunes du GT Para 27 reflètent une tentative d’accomplir plus que ce qui peut réellement être accompli dans les limites imposées par la nature du document.

Conflit avec la politique existante de l’AMM sur l’euthanasie / le suicide assisté

III.9    L’euthanasie et/ou le suicide assisté sont considérés comme faisant partie de la pratique médicale en Belgique, aux Pays-Bas, au Luxembourg, en Suisse, au Canada, en Colombie, en Australie, en Nouvelle-Zélande, dans certaines parties des États-Unis et en Espagne. Certains membres anciens et actuels de l’AMM considèrent que les procédures sont conformes aux bonnes pratiques médicales. Il semble probable que d’autres pays et associations médicales nationales suivront.

III.10    Certains médecins de ces pays, comme l’AMM, restent opposés à l’euthanasie et au suicide assisté. À l’heure actuelle, les médecins ne sont nulle part tenus de fournir personnellement l’euthanasie ou le suicide assisté, mais deux organismes de réglementation médicale au Canada exigent que les médecins qui s’y opposent collaborent pour tuer leurs patients par une recommandation efficace. Malgré l’opposition à une recommandation efficace par l’Association médicale canadienne,19 la position des médecins qui font appel à l’objection de conscience au Canada est difficile et ténue.20,21 Les médecins d’autres pays peuvent éventuellement se retrouver dans une situation similaire.

III.11    L’AMM affirme clairement que cela est inacceptable : « Aucun médecin ne devrait être forcé de participer à l’euthanasie ou au suicide assisté, et aucun médecin ne devrait être obligé de prendre des décisions de recommandation à cette fin. »22 En revanche, le GT Para 27 prétend établir une obligation éthique de collaborer activement et délibérément à une procédure que le médecin juge contraire à l’éthique, sans exclure l’homicide médical planifié et délibéré et le suicide assisté.

III.12    Il convient ici de rappeler ce qui a motivé les médecins à fonder l’AMM:

Les délégués des associations médicales nationales de retour [à] Londres en septembre 1946 étaient inquiets et ambivalents au sujet des plans de nationalisation des systèmes de soins de santé en Grande-Bretagne et sur le continent. D’une part, ils ont salué l’intérêt croissant pour la médecine par les gouvernements du monde entier. De l’autre, ils se sont inquiétés des conséquences (comme exprimé plus tard) de la transformation de tous les médecins en « fonctionnaires contrôlés par l’État ». Ils ont conçu une association médicale internationale pour soutenir les associations nationales défendant les praticiens contre les demandes des gouvernements. (Références omises)23

III.13    La politique actuelle de l’AMM sur l’euthanasie et le suicide assisté soutient les médecins qui s’opposent de la manière prévue par les fondateurs de l’Association. Le GT Para 27 non seulement les abandonne, mais peut et sera très certainement utilisé contre eux.  Affirmer que le GT Para 27 ne peut pas être utilisé de cette manière parce que l’AMM considère l’euthanasie / le suicide assisté comme contraire à l’éthique est totalement irréaliste.

Conflit avec les dispositions interdépendantes de l’ICME

III.14    Le GT Para 27 mine toutes les dispositions fonctionnellement interdépendantes de l’ICME associées à la pratique de la médecine en conscience. Plus précisément, si les médecins sont obligés par le GT Para 27 de collaborer à des procédures qu’ils estiment raisonnablement contraires aux bonnes pratiques médicales, nuisibles aux patients ou autrement contraires à l’éthique, il leur sera impossible

 • de maintenir leur « engagement envers les principes éthiques énoncés » dans l’ICME; (paragraphe 1: Primauté des principes éthiques)

 • de « pratiquer avec conscience, honnêteté et intégrité, tout en exerçant toujours un jugement professionnel indépendant et en respectant les normes de conduite professionnelle les plus élevées; »  (paragraphe 3: Intégrité personnelle et professionnelle)

 • de maintenir fermement « leurs jugements médicaux professionnels solides » contre les « instructions de non-médecins » - y compris les patients, les législateurs, les régulateurs, les éthiciens, etc. (paragraphe 8: Intégrité du jugement médical)

 • de « s’engager pour la primauté de la santé et du bien-être des patients et. . . offrir des soins dans le meilleur intérêt du patient » (lorsque, contrairement à leurs opinions sur la santé, le bien-être et le meilleur intérêt, les médecins sont contraints par le GT Para 27 de collaborer même pour tuer leurs patients); (paragraphe 14. Pratique centrée sur le patient)

 • de veiller à ce que « les principes éthiques soient respectés lors du travail en équipe » ; (paragraphe 30: Collaboration éthique)

• d’« empêcher les exigences éthiques, juridiques ou réglementaires nationales ou internationales qui sapent » les obligations éthiques (puisque le GT Para 27 fournit un moyen aux autorités nationales, internationales, éthiques, juridiques et réglementaires d’obliger les médecins à collaborer à des procédures qu’ils estiment raisonnablement contraires aux bonnes pratiques médicales, nuisibles aux patients ou autrement contraires à l’éthique); (paragraphe 39:Résistance à la subversion légale de l’éthique)

 • d’« aider les autres membres à respecter » leurs responsabilités éthiques ou « à prendre des mesures pour les protéger d’une influence indue, de la violence et de l’oppression ».  (paragraphe 40: Soutien collégial et résistance à l’oppression)

Amendements recommandés au paragraphe 27

III.15    Les amendements au GT Para 27 recommandés par le Projet apportent trois changements:

• El marco analítico se amplía de modo que el Apartado 27 modificado aborda el ejercicio de la libertad de conciencia dentro de la práctica médica en relación con los procedimientos o servicios controvertidos.

• Conformément aux principes éthiques reconnus et aux autres politiques de l’AMM, la fourniture, la facilitation, la recommandation et le soutien sont identifiés comme une conduite moralement pertinente par rapport aux procédures ou services contestés.

• L’amendement reconnaît explicitement le potentiel de désaccord éthique important entre les médecins et l’État ou d’autres autorités et donne une force pratique aux dispositions fonctionnellement interdépendantes de l’ICME identifiées aux points I.4 and III.14.

III.16    Un paragraphe de l’ICME peut présenter des points clés mais ne peut pas aborder ce sujet de manière exhaustive. Le Projet recommande que le paragraphe 27 modifié soit complété par une politique autonome de l’AMM sur la liberté de conscience des médecins « pour aider les médecins à défendre leur intégrité personnelle et professionnelle tout en fournissant des services médicaux dans le contexte d’une pratique centrée sur le patient».24 Un projet de politique est proposé à l'annexe « B ».

III.17    Pour des raisons qui devraient ressortir de ce commentaire, la conférence prévue les 4 et 5 juillet à Jakarta ou à Bali devrait être consacrée au sujet de la conscience dans la pratique médicale, et la discussion sur « l'objection de conscience » devrait avoir lieu dans ce contexte. Autrement, la conférence adoptera probablement l'approche inadéquate, préjudiciable et anormale reflétée au Para 27 du GT.

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ANNEXE « A »

Recommandations de projet

WG PARA 27 Suppressions : rayé	Modifications  Recommandées/  Commentaires spécifiques Ajouts : gras/souligné  | Commentaires uniquement : [italique]
Le médecin a l’obligation éthique de minimiser la perturbation des soins aux patients. L’objection de conscience ne doit être exercée que si le patient n’est pas discriminé ou désavantagé et que sa santé n’est pas menacée.	Le médecin a l’obligation éthique de refuser de proposer, de faciliter ou de recommander des interventions qu’il juge raisonnablement inefficaces, nuisibles, discriminatoires ou contraires à l’éthique, nonobstant les exigences, normes ou normes éthiques, juridiques ou réglementaires inverses. L'objection de conscience doit être exercée à l'égard de telles interventions. Les médecins doivent continuer à assurer d'autres traitements et soins nécessaires pour s’assurer que la santé du patient n’est pas mise en danger.
	[La minimisation des perturbations des soins aux patients est englobée dans l'exigence de la modification recommandée de continuer à fournir les traitements et les soins nécessaires. L'interdiction de la discrimination est explicitement incluse dans la modification. « Désavantagé » est un terme général qui n’est pas nécessairement associé à la pratique médicale ou aux soins de santé et qui est susceptible d’être utilisé à mauvais escient].
Si un médecin a l’intention d’exercer une objection de conscience à un traitement ou une procédure spécifique, le médecin doit informer le patient de cette objection. Dans le cas où il est impossible pour le patient de consulter un autre médecin qui effectuera le traitement ou la procédure, le médecin doit prendre, sans délai, des dispositions pour que le patient consulte un médecin dûment qualifié ou un professionnel de la santé autorisé qui ne s'oppose pas au traitement ou à la procédure.	Dans l'éventualité où un médecin a l’intention d’exercer une objection de conscience à un traitement ou une procédure spécifique, le médecin doit informer rapidement le patient. Si le patient souhaite consulter un autre médecin qui effectuera le traitement ou l’intervention, le médecin doit lui indiquer rapidement comment communiquer avec d’autres médecins qualifiés ou professionnels de la santé autorisés.
	[La modification recommandé précise que l’avis au patient doit être rapide. L’autonomie des patients est respectée et rendue possible en exigeant qu’un médecin qui s’oppose explique comment il peut communiquer avec d’autres médecins. L’intégrité des médecins est protégée parce que les médecins ne sont pas tenus de collaborer à des pratiques qu’ils croient raisonnablement inefficaces, nuisibles ou contraires à l’éthique en faisant en sorte qu'elles soient proposées par quelqu'un d'autre.]
Le médecin doit minimiser la détresse pour le patient et ne doit pas manquer de respect au patient sur la base de la conviction du patient. Le médecin doit respecter les objections de conscience des autres médecins et professionnels de la santé, pourvu qu’elles soient conformes au présent Code.

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ANNEXE « B »

Intégrité Personnelle et Professionnelle dans la Pratique Médicale

(Un ajout à la politique de l’AMM)

Protection de l'intégrité personnelle et professionnelle

1.    Les médecins doivent résister aux pressions de l’État ou d’autres acteurs pour les forcer à soutenir, promouvoir, fournir, collaborer ou faciliter des procédures ou des services qui violent leur intégrité ou leur jugement personnel ou professionnel, et refuser d’affirmer ce qu’ils croient être faux, trompeur ou nocif à autrui.25,26,27,28,29,30   

2.    Afin de protéger leur intégrité personnelle et professionnelle, les médecins peuvent refuser de recommander, d’encourager, de proposer, de collaborer ou d’aider à organiser des interventions qui sont contraires à leurs convictions éthiques, morales ou religieuses ou à leur jugement professionnel,31,32,33,34,35,36 et peut refuser d’affirmer ce qu’ils croient être erronés, trompeur ou nocif à autrui.37 Ce faisant, les médecins doivent reconnaître les préoccupations des patients, les traiter avec bienveillance, compassion ainsi que respect, et ne doivent pas tenter de convaincre les patients d’adopter leurs convictions éthiques, morales ou religieuses.38

Non-discrimination

3.    En protégeant leur intégrité personnelle et professionnelle, les médecins ne doivent pas faire de discrimination à l’égard des personnes en raison de leur race, de leur origine nationale ou ethnique, de leur couleur, de leur religion, de leur sexe, de leur orientation sexuelle, de leur sexe, de leur âge, de leur état matrimonial, de leur incapacité mentale ou physique ou de leurs opinions politiques.39

Avis

4.    Les médecins doivent donner un préavis raisonnable aux patients, des croyances éthiques, morales ou religieuses qui les empêchent de fournir une intervention afin que les patients puissent, s'ils le souhaitent, consulter d'autres médecins ou personnels de santé. L'avis est raisonnable s'il est donné avant ou au moment où les médecins assument la responsabilité principale des soins d'un patient, ou dès que possible après avoir appris qu'un patient peut demander une intervention qu'il refuse de fournir. Un avis devrait aussi être donné aux collègues et aux institutions susceptibles d'être concernés.

Autonomie et prise de décision du patient

5.    En répondant aux patients, les médecins doivent toujours fournir des informations suffisantes et opportunes sur toutes les interventions légales ainsi que professionnellement appropriées qui peuvent avoir un avantage thérapeutique afin que les patients puissent prendre des décisions éclairées concernant l'acceptation ou le refus d'un traitement. Une information suffisante signifie un diagnostique, un pronostic et une explication équilibrée des avantages, des inconvénients et risques associés à chaque intervention. L'information est opportune si elle est présentée de manière à permettre les interventions les plus susceptibles de guérir ou d'atténuer l'état de santé du patient, d'empêcher qu'il ne se détériore davantage ou d'éviter des interventions impliquant des inconvénients ou des risques plus importants pour le patient.40,41  

Refuser de fournir une intervention

6.    Les médecins qui refusent de fournir une intervention doivent aviser les patients concernés qu'ils peuvent demander l'intervention ailleurs et expliquer comment les patients concernés peuvent contacter d'autres médecins ou personnels de santé. Le cas échéant, ils doivent communiquer rapidement à une personne en autorité la demande de transfert de soins du patient et coopérer à un transfert de soins organisé par le patient ou une personne en autorité. Ils doivent continuer à fournir un traitement ou des soins non liés à l’intervention demandée, à moins que le médecin et le patient n’acceptent d’autres arrangements.42

7.    À la demande d'un patient, les médecins qui refusent d'intervenir peuvent, s'ils sont conformes à leurs convictions de conscience et à leur jugement professionnel,

a) faire en sorte que le patient soit vu par un médecin ou un personnel différent de santé disposé à fournir l'intervention demandée ; ou

b) organiser le transfert des soins à un médecin disposé à effectuer l'intervention demandée ; ou

c) fournir les coordonnées des médecins ou du personnel de santé qui fournissent ou facilitent l'intervention demandée ; ou

d) permettre le contact du patient avec le personnel ou les services de soins de santé dans la communauté ou en milieu institutionnel qui peuvent garantir que le patient a accès à toutes les interventions disponibles.43

Non-abandon

8.    Lorsqu'un patient est susceptible de subir la mort ou une blessure grave permanente si une intervention n'est pas immédiatement fournis, les médecins peuvent fournir l'intervention si cela relève de leur compétence, ou prendre immédiatement des dispositions pour que des médecins ou du personnel de santé disponibles et compétents le fassent, à moins que l'intervention ait été ou est susceptible d'être facilitée en causant la mort ou des blessures graves permanentes d'une autre personne.44

Autorités réglementaires, éducatives et civiles

9.    Un organisme de réglementation professionnelle ne doit pas prendre un règlement, un règlement administratif, une règle, une décision, une politique, une directive, une ligne directrice ou une norme qui exige des médecins qu’ils recommandent, encouragent, fournissent, collaborent ou aident à organiser des interventions contraires à leur éthique, des convictions morales ou religieuses ou un jugement professionnel, ou de faire des déclarations qu’ils savent ou qu’ils croient raisonnablement fausses, trompeuses ou préjudiciables, ou qui les obligent à affirmer qu’ils croient en quelque chose qu’ils ne croient pas.

10.    Les médecins et étudiants en médecine ne doivent pas être passibles de sanctions ou de désavantages civils, administratifs, disciplinaires, en matière d’emploi ou d’éducation uniquement parce qu’ils ne veulent pas violer leurs convictions éthiques, morales ou religieuses ou leur jugement professionnel, ou de faire des déclarations qu’ils savent ou croient raisonnablement être incorrectes, trompeuses ou préjudiciables, ou de refuser d'affirmer sa croyance en quelque chose qu’ils ne croient pas.

Commentaires sur le texte

La politique élargie suggérée aiderait à mettre en œuvre la révision recommandée par le Projet du Paragraphe 27 du Code International d'Éthique Médicale (CIEM).  Comme les notes l’indiquent, il est conforme à d’autres dispositions du CIEM et des énoncés de politique importants de l’AMM.  Les principes qu'il exprime sont également reflétés dans les codes de déontologie de certaines associations médicales nationales : République tchèque,45 Éthiopie,46 Allemagne,47 Hong Kong,48 Israël49 et Espagne,50 par exemple.

Les médecins ont pour instruction de résister à la pression d'agir d'une manière raisonnablement considérée comme susceptible d'engager une complicité morale et une responsabilité professionnelle pour des procédures ou des services qui, comme la fausse affirmation, sont incompatibles avec les engagements moraux essentiels à leur intégrité personnelle et/ou professionnelle.  La déclaration ne peut raisonnablement être interprétée comme autorisant une discrimination injuste, cédant à des préférences irrationnelles ou flattant de simples sentiments de dégoût ou d'inconfort.

La politique fait face à l'intimidation par les États, les agences internationales, les entreprises et d'autres acteurs puissants ou influents, mais elle ne reflète pas une attitude de confrontation envers les patients.  Les médecins doivent donner un préavis suffisant aux patients pour éviter ou minimiser les inconvénients, et fournir les informations dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées et opportunes concernant le traitement médical.  En refusant de fournir ou de faciliter une intervention pour des raisons de conscience et/ou de jugement professionnel, les médecins doivent reconnaître les préoccupations des patients (et non les rejeter) et doivent faire preuve de gentillesse, de compassion et de respect.  Ils ne doivent pas abuser de leur autorité en tentant de convertir les patients à leurs croyances morales ou religieuses, ce que le Code indonésien de Déontologie Médicale dénonce comme « méprisable ».51

La grave obligation d'intervenir pour prévenir une mort imminente ou des blessures graves est universellement acceptée.  Les codes de déontologie nationaux articulent de diverses manières les circonstances qui déclenchent l'obligation.  Souvent, comme le CIEM, ils se réfèrent généralement à la prestation de soins en cas d'urgence ; parfois, ils définissent une urgence comme impliquant des « traitements vitaux urgents »52 ou des menaces imminentes pour la vie, des membres ou des organes.53 La formulation proposée ici est éclairée par deux considérations.

Premièrement, dans des disputes partisanes fréquemment vives au sujet d'interventions moralement contestées, ce qui compte comme une « urgence » peut être déformé.  Par exemple, si des complications surviennent lors de l'euthanasie ou du suicide assisté au domicile d'un patient, les praticiens canadiens incapables d'obtenir un accès intraveineux ou de fournir une « perfusion interosseuse d'urgence » sont invités à appeler une ambulance et à demander aux ambulanciers d'insérer une intraveineuse, ou de transporter le patient à hôpital, où l'intraveineuse peut être insérée par le personnel du service des urgences si le médecin traitant n'a pas de privilèges.54  Par conséquent, la politique recommandée est plus précise quant à ce qui déclenche l'obligation d'agir.

L'exception peu familière à l'obligation (« à moins que l’intervention n’ait été ou ne devienne susceptible d’être facilitée par la mort ou la blessure permanente grave d’une autre personne ») reflète la difficulté rencontrée par le personnel de santé qui ne veut pas transplanter des organes obtenus par exécutions, euthanasie ou le suicide assisté.  Leur résistance peut refléter des objections de principe aux procédures ou de graves réserves morales à l'idée quant à l'incitation des gens à opter pour l'euthanasie ou le suicide assisté.  Sans l'exception incluse ici, l'obligation traditionnelle d'empêcher une mort imminente pourrait être invoquée pour les contraindre à participer à la transplantation d'organes obtenus par ce qu'ils considèrent comme des moyens contraires à l'éthique ou d'une éthique douteuse.

 

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Notes

1.    Rene Leiva et al, "Euthanasia in Canada: A Cautionary Tale" (2018 Sep) 64:3 World Med J 17.

2.    Leonie Herx, Margaret Cottle & John Scott, "The Normalization of Euthanasia in Canada: the Cautionary Tale Continues" (2020 Apr) 66:2 World Med J 28.

3.     Sean Murphy et al, "The WMA and the Foundations of Medical Practice: Declaration of Geneva (1948), International Code of Medical Ethics (1949)" (2020) 66:3 World Med J 2 [WMA Foundations].

4.    Sean Murphy et al, "The Declaration of Geneva: Conscience, Dignity and Good Medical Practice" (2020 Aug) 66:4 World Med J 43.

5.    WMJ Conscience, supra note 4 at 41.

6.    WMJ Foundations, supra note 3 at 3.

7.    WMJ Conscience, supra note 4 at 42.

8.    CMDA Canada, "Understanding Conscience in Health Care" (21 April, 2021),at 00h:04m:01s to 00h:04m:48s [Goligher].

9.    Ibid at 00h:05m:54s to 00h:07m:16s.

10.    College of Physicians and Surgeons of Ontario, “Medical Assistance in Dying” (June, 2016; updated April, 2021), CPSO (website).

11.    World Medical Association, "WMA Declaration on Euthanasia and Physician-Assisted Suicide" (13 November, 2019), WMA (website) [WMA Euthanasia].

12.    World Medical Association, "WMA Declaration of Hamburg Concerning Support for Medical Doctors Refusing to Participate in or to condone, the use of Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment" (13 July 2020), WMA (website) at para 1.

13.    World Medical Association, "WMA Declaration of Tokyo: Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment" (25 May, 2020), WMA (website) at para 1, 5, 9.

14.    Ibid at para 2, 5.

15.    World Medical Association, "WMA Resolution on the Prohibition of Physician Participation in Capital Punishment" (6 October, 2018), WMA (website).

16.    World Medical Association, "WMA Resolution on Prohibition of Forced Anal Examination to Substantiate Same-Sex Sexual Activity" (17 October, 2017), WMA (website) at para 6.

17.    Ibid at para 2.

18.    World Medical Association, "WMA Statement on Organ and Tissue Donation" (21 August, 2020), WMA (website), at para 34–36.

19.    Canadian Medical Association, "Submission to the College of Physicians and Surgeons of Ontario Consultation on CPSO Interim Guidance on Physician-Assisted Death" (13 January, 2016), Protection of Conscience Project (website).

20.     Leiva et al, supra note 1.

21.    Herx et al, supra note 2.

22.    WMA Euthanasia, supra note 17.

23.    WMJ Foundations, supra note 3 at 2.

24.    WMJ Conscience, supra note 4 at 44.

25.    World Medical Association, “WMA Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient” (7 August, 2018), WMA (website) [WMA Declaration of Lisbon] at para 1(b).

26.    World Medical Association, “WMA Resolution on the Relation of Law and Ethics” (28 November, 2019), WMA (website).

27.    World Medical Association, “WMA Resolution on Criminalisation of Medical Practice” (30 April, 2021), WMA (website) at para 1.

28.    WMA Declaration of Hamburg, supra note 12 at para 4.1 (“resist any pressure to act contrary to the ethical principles governing their [commitment to serve humanity”).

29.    Memo from ICoME Workgroup to WMA Medical Ethics Committee (21 February 2022) Document no: MEC 220/ICoME REV2/Apr2022 “Draft WMA International Code of Medical Ethics: Compromise version following comments received after October 2021.” [ICoME Workgroup Rev2] at para 1, 8, 9.

30.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 36.

31.    WMA Declaration on Euthanasia, supra note 11 at para 3 (participer ou référer).

32.    WMA Declaration of Hamburg, supra note 25 at para 1 (accepter, tolérer ou participer).

33.    WMA Declaration of Tokyo, supra note 13 at paras 1, 2, 5, 9 (accepter, tolérer, participer, fournir des connaissances, faciliter).

34.    WMA Resolution on Capital Punishment, supra note 15 at para 4 (participer de quelque manière que ce soit, planification, instruction, formation).

35.    WMA Resolution on Anal Examination, supra note 16 at para 2, 6 (participation, complicité, incitation, préparation de rapports).

36.    WMA Statement on Organ Donation, supra note 17 at para 34–36 (affirmer ou soutenir rétrospectivement des pratiques contraires à l'éthique).

37.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 8.

38.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 19.

39.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 5, 30.

40.    WMA Declaration of Lisbon, supra note 25 at paras 3–7.

41.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 13, 16, 17, 26.

42.    WMA Declaration of Lisbon, supra note 25 at para 1(f).

43.    Ibid.

44.    ICoME Workgroup Rev2, supra note 29 at para 10

45.    [Traduction] « Le médecin doit connaître les lois et les règlements contraignants qui s'appliquent à l'exercice de la profession médicale et doit s'y conformer. En pleine connaissance du risque personnel encouru, le médecin n'a pas à se sentir lié par aucunes lois et règlements, si leur contenu ou leurs conséquences entraînent un manquement à la déontologie médicale ou menacent les droits humains fondamentaux. Un médecin est requis d'être indépendant ainsi que responsable dans toutes ses décisions professionnelles et en toutes circonstances. »The Czech Medical Chamber, Professional Regulation 10 of the Czech Medical Chamber: The Code of Ethics, Prague: CLK, 2007 [Czech COE] at s 1 para 2.

46.    [Traduction] « Le médecin ne doit jamais se départir de sa liberté professionnelle. » Ethiopian Medical Association, Medical Ethics for Doctors in Ethiopia, Addis Ababa: EMA, 2016 [EMA 2016] at art 17.

47.    [Traduction] « Les médecins exercent leur profession selon leur conscience, les préceptes de la déontologie médicale et de l'humanité. Ils ne peuvent reconnaître aucun principes, ni se conformer à aucun règlement ou instruction, qui serait incompatible avec leurs tâches ou dont ils ne pourraient répondre.» German Medical Association, (Model) Professional Code for Physicians in Germany, Berlin: GMA (2011) at art 2(1).

48.    [Traduction] « Le bénéfice clinique pour le patient est primordial. Si un docteur, en raison de sa propre croyance religieuse, s'oppose à une intervention qui est bénéfique pour le patient, il devrait donner une explication complète au patient et lui demander de consulter un autre médecin qualifié. » Medical Council of Hong Kong, Code of Professional Conduct for the Guidance of Registered Medical Practitioners, Hong Kong: MCHK, 2016 at para 33.2.

49.    [Traduction] « Le médecin n’est pas tenu de donner un traitement médical à la demande du patient, si le traitement entre en conflit avec la conscience ou l'opinion professionnelle du médecin ou avec ses connaissances médicales générales, même si la demande découle de la foi du patient. » Israeli Medical Association, The Code of Medical Ethics, s 1(n)2, in Israeli Medical Association, The Ethics Board: Rules and Position Papers, Ramat Gan: IMA, 2018 [IMA 2018] at p 38.

50.    Organización Médica Colegial de España, Código de Deontología Médica, Madrid: OMC, 2016 at p 29–30.

51.    Ikatan Dokter Indonesia (Indonesian Doctors Association), Kode Etik Kedoktoran Indonesia , Jakarta: IDA, 2012 at art 15(3).

52.    IMA 2018, supra note 49 at p 85.

53.    Saudi Commissioner for Health Specialties, Code of Ethics for Healthcare Practitioners, Riyadh: SCHS, 2014 at p 47.

54.    F Bakewell, VN Naik, “Complications with Medical Assistance in Dying (MAID) in the Community in Canada: Review and Recommendations” (28 March 2019) Canadian Association of MAiD Assessors and Providers (website).